Hoge Raad: voor toepassing medische vrijstelling voor de omzetbelasting mag rechter toetsen of in het algemeen een preventieve werking uitgaat van besnijdenissen die zonder medische indicatie worden verricht
Geldt de medische vrijstelling voor de omzetbelasting ook voor besnijdenissen die niet op medische indicatie plaatsvinden maar wegens religieuze en/of culturele en/of hygiënische redenen? Om die vrijstelling te kunnen toepassen, moet van de besnijdenissen in het algemeen een preventieve werking uitgaan, zo oordeelt de Hoge Raad. Het gerechtshof was van oordeel dat er niet zo’n preventieve werking is. Dat oordeel laat de Hoge Raad in stand.
De zaak
De belanghebbende in deze zaak is een kliniek die is gespecialiseerd in het uitvoeren van besnijdenissen bij (zeer) jonge jongens en volwassen mannen. Deze besnijdenissen worden zowel op medische indicatie als zonder medische indicatie uitgevoerd door artsen. Met medische indicatie wil zeggen dat een arts (huisarts, medisch specialist of de behandelend arts van de kliniek van de belanghebbende) heeft vastgesteld dat besnijdenis om welbepaalde medische redenen is aangewezen. In de andere categorie gaat het om besnijdenissen vanwege religieuze en/of culturele en/of hygiënische redenen.
De belanghebbende heeft over de in 2012 verrichte besnijdenissen geen omzetbelasting op aangifte voldaan. Zij stelt dat van besnijdenissen, ook wanneer deze niet op medische indicatie plaatsvinden, een preventieve werking op de gezondheid van de mens uitgaat. Daarmee vallen deze besnijdenissen (net zoals besnijdenissen op medische indicatie) onder de wettelijke vrijstelling van omzetbelasting voor gezondheidskundige verzorging (de medische vrijstelling), vindt de belanghebbende.
De Inspecteur stelt zich op het standpunt dat alle besnijdenissen die niet op medisch indicatie plaatsvinden, niet zijn aan te merken als gezondheidskundige verzorging als bedoeld in de wettelijke vrijstellingsbepaling. De Inspecteur heeft op die grond van de belanghebbende omzetbelasting nageheven over de besnijdenissen zonder medische indicatie.
Tegen die naheffing stelde de belanghebbende bezwaar, beroep en vervolgens hoger beroep in.
Het gerechtshof ging niet mee in de stelling van de belanghebbende dat een besnijdenis zonder medische indicatie altijd een preventieve medische handeling vormt. Het gerechtshof stelde vast dat de in geschil zijnde besnijdenissen om religieuze en/of culturele en/of hygiënische redenen zijn ondergaan, en oordeelde dat het voornaamste doel van deze besnijdenissen niet de bescherming van de gezondheid (preventie) is.
Tegen deze uitspraak stelde de belanghebbende beroep in cassatie in bij de Hoge Raad.
Oordeel Hoge Raad
Begrip gezondheidskundige verzorging
Het gerechtshof heeft volgens de Hoge Raad terecht tot uitgangspunt genomen dat uitsluitend behandelingen die als gezondheidskundige verzorging van de mens worden aangemerkt, van omzetbelasting zijn vrijgesteld. Bij de beoordeling of daarvan sprake is, is het doel van die behandeling doorslaggevend. Dat doel moet therapeutisch zijn, dat wil zeggen dat het de diagnose, de behandeling en, voor zoveel mogelijk, de genezing van ziekten of gezondheidsproblemen moet dienen. Daaronder vallen ook behandelingen en ingrepen die worden verricht met een preventief doel, dus om een ziekte, een letsel of een gezondheidsprobleem te voorkomen. Om een behandeling als zodanig te kunnen aanmerken, moet een concreet risico van aantasting van de gezondheid bestaan.
Wanneer er geen aanwijzingen zijn dat een behandeling door een arts is verricht met een therapeutisch doel als hiervoor bedoeld, valt die behandeling niet onder de medische vrijstelling. Daarom kunnen bijvoorbeeld zuiver cosmetische ingrepen in elk geval niet als gezondheidskundige verzorging onder de vrijstelling vallen.
Vaststellen van gezondheidskundige verzorging
Het voorgaande oordeel brengt mee dat dezelfde door een arts verrichte behandeling of ingreep, zoals in dit geval een besnijdenis, afhankelijk van het doel ervan, in het ene geval wel en in het andere geval niet onder de medische vrijstelling valt. De enkele omstandigheid dat een behandeling of ingreep is verricht door een arts rechtvaardigt het toepassen van de medische vrijstelling dus niet.
Om te bepalen of een behandeling of ingreep een therapeutische doel heeft, moet worden uitgegaan van de aanleiding op basis waarvan de arts tot de concrete behandeling is overgegaan. Die aanleiding moet de conclusie kunnen rechtvaardigen dat hij de behandeling heeft verricht met een therapeutisch doel. De louter subjectieve opvatting van de persoon die de behandeling ondergaat over het doel daarvan, is niet beslissend.
Wie moet wat bewijzen?
Het Hof heeft terecht geoordeeld dat de bewijslast rust op degene die een beroep doet op de medische vrijstelling. In dit geval doet de belanghebbende een beroep op de vrijstelling voor (ook) de besnijdenissen die niet op medische indicatie zijn verricht. De belanghebbende moet daarom aannemelijk maken dat de besnijdenissen in haar kliniek een preventief doel dienen, dus dat het voornaamste doel ervan is dat zij zijn verricht om een concreet risico van aantasting van de gezondheid te voorkomen.
De opvatting van de bij de belanghebbende werkzame artsen, dat de in hun kliniek uitgevoerde besnijdenissen zonder medische indicatie zonder meer zo’n preventief doel dienen, en dat de rechter de juistheid van die opvatting alleen marginaal mag toetsen, acht de Hoge Raad juridisch niet juist. Wanneer de inspecteur betwist dat een bepaalde behandeling voor alle gevallen dan wel een bepaalde groep van gevallen, dus in het algemeen, geboden is met het oog op preventie, is het aan de rechter om daarover te oordelen. De belanghebbende moet dan onderbouwen dat de betrokken behandeling in het algemeen wel een preventief doel dient. Bij de beoordeling of dat het geval is, geldt de vrije bewijsleer. Het staat de rechter vrij om in zijn beschouwing opinies te betrekken van deskundigen.
Slotsom
Dit alles maakt dat de Hoge Raad het oordeel van het gerechtshof in stand laat. Dat oordeel, dat de in de kliniek van de belanghebbende zonder medische indicatie verrichte besnijdenissen niet kunnen worden aangemerkt als preventieve ingrepen en dus niet als gezondheidskundige verzorging, is niet gebaseerd op een juridisch onjuiste opvatting. Het is ook niet onbegrijpelijk of onvoldoende gemotiveerd. Dat soms tijdens het uitvoeren van een besnijdenis wordt vastgesteld dat die ingreep toch uit medisch oogpunt geïndiceerd is, volstaat niet als bewijs dat de hier bedoelde besnijdenissen in het algemeen een preventief doel dienen, aldus de Hoge Raad.
De Hoge Raad verklaart het cassatieberoep ongegrond.